La doctrina del tratamiento por etapas, desarrollada hace un siglo, se convirtió en la base de un moderno sistema de apoyo médico para las tropas.
La Primera Guerra Mundial en su derramamiento de sangre y duración superó a todas las guerras del siglo XIX juntas. Esto condujo a un fuerte aumento de las pérdidas en combate. Desafortunadamente, nuestra rica experiencia de esa guerra todavía se ha estudiado muy poco, en contraste con los países de Europa Occidental y los Estados Unidos. Los materiales de archivo se pierden casi por completo. Pero la medicina militar rusa entró en el siglo XX con importantes logros.
A principios del nuevo siglo, se formó en Rusia un sistema descentralizado de atención médica multidepartamental. Junto con la atención médica estatal, participó en zemstvo y gobiernos municipales, organizaciones públicas y privadas e instituciones de caridad. Había fábricas, militares, navales, seguros, cárceles y otras formas de asistencia médica.
En 1908-1915, el cargo de presidente del Consejo Médico lo ocupó un cirujano vitalicio honorario, un destacado obstetra-ginecólogo, académico de la Academia Médica Militar Imperial (IMMA) Georgy Ermolaevich Rein. Propuso establecer el Departamento Principal de Salud en Rusia. El proyecto del Rin encontró la resistencia de la Sociedad Pirogov y muchos líderes de la medicina zemstvo. Sin embargo, gracias al patrocinio de Nicolás II, Rein logró la decisión de separar el sistema de salud de septiembre de 1916 en un departamento especial.
La Duma del Estado insistió en anular la decisión del emperador y en febrero de 1917 el académico retiró su proyecto de ley. Sin embargo, de facto, desde septiembre de 1916, Georgy Rein fue el primer y único ministro de Salud en la Rusia prerrevolucionaria. Como saben, los bolcheviques, seis meses después de la Revolución de Octubre, iniciaron la construcción de la asistencia sanitaria soviética también con el establecimiento del correspondiente Comisariado del Pueblo.
Durante el primer año de la guerra, solo las pérdidas de oficiales del ejército ruso ascendieron a 60 mil personas, como resultado de los 40 mil cuadros anteriores a la guerra en este momento, casi nadie quedó. En septiembre de 1915, los raros regimientos de primera línea (tres mil soldados cada uno) tenían más de 12 oficiales. Anticipándose a las grandes pérdidas y las tareas más difíciles impuestas por la guerra para el servicio médico, se toma la decisión de establecer un único órgano de gobierno. El 3 (16) de septiembre de 1914, por orden No. 568 del departamento militar, se creó la Oficina del Jefe Supremo de la Unidad Sanitaria y de Evacuación, encabezada por un miembro del Consejo de Estado, el ayudante general príncipe Alexander Petrovich Oldenburgsky, dotado de los más amplios derechos y poderes. La orden decía: “El jefe supremo de la unidad sanitaria y de evacuación es el jefe supremo de todos los órganos, organizaciones, sociedades y personas del servicio sanitario y de evacuación tanto en el teatro de operaciones como en la región interior del imperio … Une todo tipo de actividades sanitarias y de evacuación en el estado … Sus órdenes concernientes a esta actividad son cumplidas por todos, sin excepción, por funcionarios de todos los departamentos y por toda la población como la más alta …"
Dichos poderes del Príncipe de Oldenburg, sujetos a su plena implementación, aseguraron la unidad absoluta en la gestión de la medicina militar, que no tenía precedentes. Mientras estaba en el teatro de operaciones militares, Alexander Petrovich estaba subordinado al Comandante en Jefe Supremo, y fuera del teatro de operaciones, directamente al emperador. El 20 de septiembre (3 de octubre) de 1914, por orden del Comandante en Jefe Supremo No. 59, se formaron departamentos sanitarios en la sede de los ejércitos, cuyos jefes estaban directamente subordinados al jefe de estado mayor del ejército., y por especialidad, al jefe de la unidad sanitaria de los ejércitos del frente.
Habiendo asumido sus funciones, el jefe supremo de la medicina militar rusa se familiarizó personalmente con la organización del caso en el terreno, después de haber hecho un desvío del frente, el área trasera y los centros más grandes de la región interior ubicados en las rutas de evacuación. El príncipe de Oldenburg informó al zar en su informe del 3 (16) de septiembre de 1915: “La impresión de los primeros desvíos fue desfavorable. Con una organización muy compleja, el asunto se vio obstaculizado principalmente por la falta de una adecuada unidad entre los líderes … El excesivo mando múltiple, que en realidad se redujo a la falta de liderazgo, el formalismo y la tendencia a la fricción interdepartamental y personal obstaculizaron el establecimiento de interacción adecuada . En este sentido, el príncipe decidió, en primer lugar, lograr acciones coordinadas de su departamento, la Sociedad de la Cruz Roja Rusa y las nuevas organizaciones públicas que surgieron durante la guerra: la Unión Zemstvo de toda Rusia y la Unión de ciudades de toda Rusia.
Al no ser médico, el príncipe de Oldenburg se basó en sus consultores más cercanos, entre los que se encontraban los cirujanos Roman Romanovich Vreden, Nikolai Aleksandrovich Velyaminov, Sergei Petrovich Fedorov y otras figuras destacadas de la medicina rusa, para decidir cuestiones fundamentales. En el aparato del jefe supremo de la unidad sanitaria y de evacuación, había un departamento médico, que incluía médicos militares experimentados. Según Velyaminov, el príncipe siempre reaccionó extremadamente rápido a sus consejos sobre varios temas de apoyo médico para las tropas. Escuchó atentamente la opinión de los expertos, resumiendo sus recomendaciones en forma de órdenes.
Primeros auxilios
La subestimación de la escala de la guerra y las pérdidas en combate llevaron al hecho de que en el primer año hubo una aguda escasez de redes de camas para acomodar el enorme flujo de heridos y enfermos evacuados del frente. Para el 1 de noviembre (14) de 1915, la capacidad de esta red se expandió. Al final de la guerra, el número de camas de hospital excedía el millón y era bastante suficiente. El cambio de cama promedio es de 70 días.
La red de camas del departamento médico militar representó solo el 43,2 por ciento de la capacidad total, y el 56,8 por ciento cayó en manos de la Cruz Roja y otras organizaciones públicas. La distribución de camas entre el teatro de operaciones y el interior del país no fue del todo racional. Dos tercios se desplegaron en la retaguardia y sólo un tercio en los frentes, lo que predeterminó el sistema de "evacuación a cualquier costo" que prevaleció durante toda la guerra.
Las principales etapas de la evacuación médica de heridos y enfermos fueron:
-el puesto de preparación de avanzada, desplegado por medio de la enfermería del regimiento en la retaguardia del regimiento, - proporcionar primeros auxilios a los heridos, realizar operaciones quirúrgicas por motivos de salud, alimentar a los heridos y enfermos;
el puesto de preparación principal desplegado por el destacamento de preparación de la división detrás de los puestos de preparación lo más cerca posible de ellos, pero fuera de la esfera de fuego (su retirada, como el destacamento de preparación de avanzada, desde la línea del frente no estaba regulada, pero generalmente los destacamentos de avanzada se desplegaron entre 1,5 y 5 kilómetros del frente de la línea, y los principales (entre 3 y 6 kilómetros de los puntos de vendajes delanteros), la prestación de atención médica general y quirúrgica urgente, alojamiento temporal y atención de los heridos antes de ser enviados a la siguiente etapa. Clasificando a los heridos en cuatro categorías:
devuelto al servicio, siguiendo a la retaguardia a pie, evacuado a instituciones médicas y no transportable. El porcentaje de heridos que fueron operados aquí, según Nikolai Nilovich Burdenko, osciló entre 1 y 7. Vladimir Andreevich Oppel y varios otros cirujanos de primera línea insistieron en una mayor expansión de las actividades operativas y quirúrgicas de los principales puntos de vendaje. En su opinión, el porcentaje de operatividad aquí podría elevarse a 20 con el fortalecimiento de los vestidores divisionales a expensas de los destacamentos de avanzada de la Cruz Roja y otros organismos públicos. En la práctica, esto rara vez se ha logrado;
- Enfermerías divisionales, dos de las cuales se desplegaron en la retaguardia para los heridos y enfermos que no necesitaban tratamiento a largo plazo, por decisión del médico y comandante divisional - tratamiento para quienes esperan recuperación, atención quirúrgica y hospitalaria general. La mayoría de las veces se usaban para tratar a los heridos leves y enfermos;
- el punto de evacuación principal desplegado en la estación principal de trenes por orden del jefe de la unidad sanitaria de los ejércitos del frente (más tarde se otorgó el derecho de trasladarlos a los jefes de los departamentos sanitarios del cuartel general del ejército); instituciones médicas del zona trasera, derivación de pacientes infecciosos según las instrucciones del jefe de la unidad sanitaria de los ejércitos.
Circunstancias obligadas a formar etapas adicionales de evacuación médica:
- puntos de vestuario y alimentación, organizados en invierno y con una longitud significativa de rutas de evacuación, la mayoría de las veces por fuerzas y medios de organizaciones públicas;
- Receptores militares desplegados en estaciones de ferrocarril y en nodos de rutas de evacuación sin pavimentar y en el orden de "improvisación" por medio de instituciones médicas militares y médicas públicas en los casos en que los heridos y enfermos fueron evacuados de formaciones militares a varias estaciones de ferrocarril que no pudieron contar con puntos de evacuación de la cabeza.
Este esquema general para organizar el tratamiento y la evacuación de los heridos y enfermos en diferentes ejércitos y frentes en diferentes condiciones de combate y situación de retaguardia cambió y, por regla general, no se mantuvo por completo.
Los primeros auxilios fueron proporcionados por un paramédico de la empresa. La búsqueda de los heridos y su retirada del campo de batalla, los primeros auxilios y la entrega a los puntos de vestuario se asignaron a los porteadores de regimientos y divisiones, cuyo número era bastante suficiente por estado. En cada regimiento (16 compañías) había 128 de ellos (ocho en una compañía), en cuatro regimientos - 512, en el destacamento de vendaje de la división - 200 personas. Así, la división contaba con 712 porteadores, excluyendo la brigada de artillería, donde había seis, y dos ordenanzas en cada batería. A pesar de esto, no siempre se aseguró la remoción oportuna y completa de los heridos, especialmente en batallas duras, bajo condiciones adversas del terreno y malas condiciones climáticas. En tales casos, la remoción de los heridos a menudo se demoraba varios días. Las grandes pérdidas entre los porteadores se recuperaron con dificultad.
Para la evacuación de los heridos y enfermos, la división de infantería en el estado se basó en 146 vehículos de dos ruedas (en el regimiento de infantería - 16). Durante la guerra, el número de ambulancias estándar tiradas por caballos aumentó a 218, lo que permitió mejorar el transporte de víctimas en rutas de evacuación sin pavimentar. Al comienzo de la guerra, la ambulancia automotriz constaba de solo dos vehículos, pero para julio de 1917 había 58 destacamentos autoanitarios militares en los frentes, en los que había 1.154 ambulancias. Además, los frentes fueron atendidos por 40 destacamentos autoanitarios de organismos públicos con 497 vehículos. El transporte médico de la manada no estaba prescrito por el plan de movilización y su formación comenzó solo en 1915, cuando se requirió con urgencia para garantizar la evacuación de los heridos y enfermos en las montañas del Cáucaso y los Cárpatos. Creó 24 transportes médicos de carga (en enero de 1917, 12 de ellos estaban en etapa de formación).
La evacuación de heridos y enfermos ha alcanzado un tamaño inusualmente grande (no se dispone de información completa al respecto). Solo desde agosto de 1914 hasta diciembre de 1916, más de cinco millones de oficiales y soldados enfermos y heridos fueron entregados desde el frente hasta la retaguardia de las instituciones médicas y de evacuación, que ascendieron a casi 117 mil personas al mes. De las llegadas, dos millones y medio de personas (43,7 por ciento) fueron enviadas a las regiones interiores, sin contar las que partieron en trenes de tránsito directo. Más de tres millones de personas se encontraban en hospitales de la retaguardia hasta la recuperación final. La tasa de mortalidad entre los soldados aquí fue del 2,4 por ciento para los enfermos y del 2,6 por ciento para los heridos; la mortalidad entre los oficiales enfermos - 1,6 por ciento, entre los heridos - 2,1 por ciento. Alrededor del 44 por ciento de los soldados enfermos regresaron al servicio, el 46,5 por ciento de los heridos, aproximadamente el 68 por ciento de los oficiales enfermos y el 54 por ciento de los heridos.
En los frentes en febrero de 1917, además del Caucásico, 195 hospitales de campaña móviles y 411 hospitales de reserva del departamento médico militar, así como 76 hospitales de campaña, 215 destacamentos avanzados y voluntarios, 242 ambulancias tiradas por caballos y 157 destacamentos de desinfección. de la República de Corea y otras organizaciones públicas funcionaron. En la región interior, el trabajo médico y de evacuación se llevó a cabo por puntos de distribución y distritos.
Para garantizar la evacuación por ferrocarril, el plan de movilización preveía la formación de 100 trenes de ambulancias militares. De hecho, durante el período de movilización, solo se formaron 46; al 12 (25) de septiembre de 1914, había 57 trenes del departamento militar y 17 trenes sanitarios de organismos públicos. Sin embargo, ya a principios de 1915 había más de 300 trenes, y en diciembre de 1916 había unos 400 de ellos.
Para el envío de pacientes infecciosos se asignaron trenes sanitarios especiales, que descargaban pacientes infecciosos a hospitales de infecciosos desplegados en grandes ciudades del frente e interior, con una capacidad total de 12 mil camas. El ROKK participó en la evacuación de enfermos mentales, que fueron transportados en vagones especialmente equipados. Había departamentos para enfermos mentales en hospitales militares e instituciones médicas de organizaciones públicas. A menudo, los enfermos mentales que llegaban del frente eran enviados a hospitales psiquiátricos civiles.
El 15 (28) de septiembre de 1917, había el siguiente número de lugares regulares para los heridos y enfermos en los frentes: en las enfermerías de la formación - alrededor de 62 mil, en la región del ejército - más de 145 mil, en la evacuación del jefe puntos - más de 248 mil, en la región interior - 427 mil, en total - alrededor de 883 mil, sin contar los lugares en los equipos de convalecientes. Si tomamos el tamaño del ejército activo en ese momento para 6,5 millones de personas, entonces el número de camas regulares será suficiente, porque las pérdidas anuales de víctimas del ejército activo no superaron los 1,2 millones de personas.
Nuevos desafíos y grandes logros
En 1917, el inspector sanitario jefe de campo del ejército ruso, Nikolai Aleksandrovich Velyaminov, escribió instrucciones sobre cómo organizar la asistencia a los heridos en el frente. Basado en la experiencia de la guerra, Vladimir Andreevich Oppel desarrolló la doctrina del tratamiento por etapas de los heridos y enfermos en la guerra, que se convirtió en el punto de partida en la creación por Boris Konstantinovich Leonardov y Efim Ivanovich Smirnov de un sistema de tratamiento por etapas con evacuación. con cita.
Oppel definió tres tareas principales del servicio médico en la guerra: el regreso al servicio del mayor número posible de heridos en el menor tiempo posible, la máxima reducción de la discapacidad y la preservación de la capacidad de trabajo, y la preservación de la vida de los heridos. mayor número de heridos. La esencia del tratamiento por etapas fue formulada por Vladimir Oppel de la siguiente manera: “Una persona herida recibe tal ayuda quirúrgica cuando y dondequiera y cuando se encuentra la necesidad de tal ayuda; el herido es evacuado a tal distancia de la línea de batalla, lo que es muy beneficioso para su salud.
Efim Smirnov consideró el concepto de Oppel como sin vida en una guerra. "En la definición de Opel de tratamiento por etapas", escribió Smirnov, "hay cirugía y cirugía competente, hay un hombre herido, pero no hay una palabra sobre la guerra, sobre la situación de combate, y esto es lo principal". Esta deficiencia de las enseñanzas de Oppel se corrigió más tarde, pero su esencia es la estrecha combinación de evacuación con tratamiento, su fusión en un proceso inextricable formó la base del moderno sistema de apoyo médico y de evacuación para las tropas.
La Primera Guerra Mundial planteó una serie de tareas fundamentalmente nuevas para la medicina militar en relación con el surgimiento de nuevos medios de lucha armada: agentes de guerra química, aviación y tanques. El 18 (31) de mayo de 1915, los alemanes utilizaron fosgeno por primera vez en algunas zonas de los frentes noroccidental y occidental. Más de 65 mil personas sufrieron gases venenosos (entre ellos se encontraba el escritor Mikhail Zoshchenko). Más de seis mil de las víctimas murieron en el área militar. En los 12 ataques con gas más grandes, la tasa total de muertes de víctimas alcanzó alrededor del 20 por ciento. Los medios iniciales de protección contra los gases venenosos fueron las hogueras, que los levantaban, los trozos de tela humedecían con agua y los aplicaban en la nariz y la boca. Rápidamente se estableció la producción de apósitos protectores impregnados con hiposulfito. En junio de 1915, el príncipe de Oldenburg informó: "Sólo se han enviado al ejército unos ocho millones de brazaletes".
La posición del personal médico del ejército activo durante los primeros ataques con gas fue verdaderamente desesperada. Los médicos, paramédicos y enfermeros no conocían las medidas de primeros auxilios y no tenían ningún medio de protección. El retiro de las víctimas del campo de batalla durante el ataque con gas, su rescate parecía casi imposible. Cualquier intento provocó la muerte de los camilleros.
La producción de equipos de protección más avanzados fue lenta. El comité de la industria seleccionó una máscara de gas de filtro basada en el uso de carbón activado de varias muestras. Los primeros lotes de estas máscaras de gas fueron para abastecer a los oficiales y suboficiales, luego los soldados también los recibieron. Posteriormente, los porteadores de las divisiones llevaron a los envenenados del campo de batalla a refugios especiales, y se les brindó asistencia médica en los vestuarios principales y del regimiento, en las enfermerías y hospitales de las divisiones. Durante la evacuación, las víctimas generalmente se cambiaban de ropa y ropa interior.
El estado sanitario-epidémico del ejército ruso durante los años de guerra, gracias a una organización bastante racional de las medidas anti-epidémicas, era relativamente seguro. Desde agosto de 1914 hasta septiembre de 1917, el ejército padeció fiebre tifoidea, disentería, cólera, tifus, fiebre recurrente y viruela natural. Ninguna de las enfermedades infecciosas agudas ha adquirido un carácter amenazador. Rusia en esta guerra no conoció grandes epidemias de enfermedades infecciosas ni en el ejército ni entre la población. De las enfermedades no transmisibles, el escorbuto fue la más común. Durante los años de la guerra, más de 300 mil personas fueron hospitalizadas con este diagnóstico.
La información precisa sobre las pérdidas sanitarias en combate del ejército ruso durante la Primera Guerra Mundial no se debe a la inconsistencia de los datos de los informes durante el período de la movilización espontánea del ejército y la Guerra Civil. El día de la movilización, la fuerza total del ejército ruso era de aproximadamente un millón y medio de personas. En total, hasta febrero de 1917, se movilizaron unos 15 millones de personas. La composición de efectivo del ejército activo el 1 (13) de septiembre de 1917 fue determinada por la cifra de 6 millones 372 mil personas, además de esto, había 2 millones 678 mil en organizaciones públicas al servicio del ejército.
Se pueden considerar los principales logros de la medicina militar rusa durante la Primera Guerra Mundial:
-creación de equipos quirúrgicos móviles, grupos y otros tipos de reservas móviles;
-Aumento de la actividad quirúrgica en los principales puntos de apósito;
-el surgimiento de la atención médica especializada (equipos oftalmológicos, departamentos y hospitales para heridas maxilofaciales, instituciones médicas para heridas leves);
-el rápido desarrollo del ejército activo del transporte de ambulancias por carretera;
- el origen y desarrollo del nivel militar del servicio médico con receptores en el ferrocarril y en los nodos de rutas de evacuación sin pavimentar;
-creación de un transporte ferroviario ambulancia bien equipado;
- la introducción de vacunas obligatorias contra la fiebre tifoidea y el cólera, así como una cámara de desinfección de marcha y equipo de laboratorio en la parte delantera;
-creación de una extensa red de aislamiento y puestos de control y puntos de observación en las vías férreas y fluviales de evacuación;
- la formación de hospitales de enfermedades infecciosas - barreras en las rutas de comunicación de la propagación de la epidemia;
-organización del servicio de baño y lavandería para las tropas en los frentes (durante el período posicional de la guerra);
- el origen y desarrollo de medios de protección contra agentes de guerra química;
-creación de existencias móviles de equipo médico en divisiones y cuerpos;
-uso relativamente extendido de unidades de rayos X en el campo;
-desarrollo de la doctrina sobre el tratamiento escalonado de los heridos y enfermos en condiciones de guerra.
Desafortunadamente, las opiniones sobre la Primera Guerra Mundial cambiaron significativamente durante el período soviético. De doméstico y justo se ha convertido en imperialista. Durante muchas décadas, se hizo todo lo posible para destruir su recuerdo en la mente de la gente. Mientras tanto, más de una cuarta parte de las bajas de la Alemania imperial muerta fueron recibidas en batallas con el ejército ruso.
